こどものおいしゃさん日記 うしろすがたのしぐれてゆくか

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Evansがアルカンシェルを着る

世界選手権のエリートロードでオーストラリアのCadel Evansが優勝した。

来年もEvansの成績がが今年のままだった場合、それは「アルカンシェルの呪い」ということになるのだろうか。
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by yamakaw | 2009-09-29 18:38 | 日記

二度手間だから「治癒証明」なんてとりにこないでください

新型インフルエンザの流行はまだ治まる気配を見せない。しかし既にかかってしまった人はそれなりに回復している。有り難いことである。

有り難いついでに恐縮なことだが、各学校の先生方にお願いしたいことがある。当地においては私立中高一貫校において顕著な傾向なのだが、解熱後2日間して出席停止があけた時点で再度受診して「治癒証明」を貰ってくるようにと指導されている学校がある。これを止めていただきたい。もうすっかり治りましたのにと、親御さんもうんざりした調子で義務的に来診されている。

むろん、こじれているようだと仰って親御さんがご自身の判断でお子さんを連れてお出でになるのを拒むつもりは全くない。当たり前だ。それとは別に、親御さんもこどもさん自身も治ってると自覚されてるのに学校がそうしろと義務づけるもんだから仕方なく受診することになる(それが圧倒的に多いが)のを無くしてほしいということだ。

第一に、そんな「証明」に何の意味もない。いつ解熱したかなど、我々だって親御さんに問診してその言葉を信用するしかない。学校が親御さんの言うことを信用しさえすれば、我々を挟む必要などないんじゃないかと思う。

第二に、それを義務づけることでこの外来の繁忙に拍車をかけているということを自覚していただきたい。貴校では「みんながそうしたら世の中はどうなるか」ということを考えるのが道徳の基本だとは教えていないのか。たいてい1回の受診で済むところを学校の指示で2回に増やすなど、この大流行の時期においては、はっきり迷惑だと申し上げても罰は当るまい。

第三に、なんかこの治癒証明というのを書かされることで、ほんらい学校が(あるいは校長先生や校医さんが)担うべき責任をこっちに回されているような気がして釈然としない。というか、なんだかそのためだけに振り回されているような気がする。

第四に、いやこれが一番重要なことかもしれんが、病み上がりの子をわざわざ病人だらけの環境につれてきて小一時間待たせたりしたら、そこで次の病気を貰わないという保証はないんじゃないか?院内感染を防ぐのは病院の責任だから学校は知らんなどと仰っては、なかなか教育的によろしい態度とは言えないんじゃないかと思う。
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by yamakaw | 2009-09-28 19:25 | 日記

ひとりではない

昨日は四連休の最終日、二回目の日当直。自分で組んだ当直だからいまさら辛いとかはないけど。日中から午後十時まではひたすら外来診療。二人入院。夕刻に緊急母体搬送があって分娩が迫っているので自宅待機の先生も呼んでおく。午後十時で外来が終わって私も産科で待機、日付が変わる直前に分娩となった。

二人がかりで、生まれた二人の子に臍カテを確保する。動脈に一本、静脈にダブルルーメンで一本。自分でやらなければバックアップはないというプレッシャーに長いこと晒され続けてきたので、二人がかりで処置できる安心感というのは新鮮でよかった。層が厚くなることの有り難さだと思った。ついでに言えば、自分がダメでも替わってくれる人があるという安心感があればこそ、新しい技術にも積極的に挑戦して習得していくことができるのだと思う。その点で、まだ未熟な医者を一人医長で関連病院に派遣するような医局にいては今後の成長もたかが知れたものになる。

とはいえ処置の対象も重症児が二人なので、3人目の医師を呼ぶかと看護師に聞かれ、いや温存しようと答えた。明日も明後日もこの子らの重症管理は続くはず。温存できる戦力があるなんて、昨年までのことを思うと夢のようだ。
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by yamakaw | 2009-09-24 22:30 | 日記

連休だそうだが

世間は4連休とか5連休とか羨ましいことを言っているが、例によって私らはまったく休み無し。もともと土曜日は休みじゃないので私は公式には4連休なのだが、実際には初日と4日目に日当直、3日目の今日は自宅待機番。自宅待機ったって案の定新生児搬送があって呼び出し。搬送だけで済むのなら呼び出されても留守番のあいだNICUで惚けてればいいんだから楽だけど、実際には救急と称してコンビニ外来をやってるから忙しい。次々にこどもの鼻に綿棒を突っ込んで迅速検査をしてはリレンザかタミフルを処方する。

これだけの文章を書くのにさえ、「実際には」という単語を何個使ったか。私らの仕事は「実際には」の連呼だ。公式には休みだけど実際には出てくることが義務化している。公式にはNICU当直だけど実際には救急もする。公式には抗ウイルス薬は正確な診断のもと利益がリスクを上回ると判断される場合にのみ身長に投与するものだけど実際には病歴と迅速検査だけを頼りに(だれか咽頭所見だけでインフルエンザを他の感冒と見分けられる人って居る?)全例にタミフルやリレンザを処方する。ついでに言うなら公式にはNICU部長を名乗るブログでこんなやばい裏話しちゃいけないんだろうけど、もう面倒くさくなったので実際のことを書くことにする。

これで公式には御法度なことをしていても実際にはこの土地の新生児医療になんぼか資することができてればいいなと思う。新型インフルエンザの流行をなんぼかでも阻止できてればいいなと思う。公式に4連休だか5連休だかとれてリフレッシュした頭であさってご出勤になった人らがこのブログをご覧になったとして、公式には「いかがなものかと思われる」と仰ったとしても実際にはお目こぼしを下さったらいいなと思う。君らが言うところの「すべての医療機関で新型インフルエンザの診療にあたる」ってのは実際にはこういうことなんだからね。それにしても、お目こぼし、か、俺たちは悪行をやってるのか?まあよい。いかがなものかと仰りながら彼らは連休明けに2日間出勤したあとまた土日と週休二日だ。私?もちろん土曜日は午前中外来をしたあとも自宅待機番で翌朝まで禁足だよ。日曜日の午前9時から月曜日の午前8時までの間が久々の開放時間だけど(なんか行動制限されてる性犯罪者みたいだ)、ちょっとはロードに乗れたらいいなと思っているよ。
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by yamakaw | 2009-09-22 23:14 | 日記

究極召喚内閣

こんどの政権交代をいろいろな人がいろいろに言っているようだが、私には「究極召喚内閣」(@FFX)と評したら腑に落ちる感がある。よのなかを救うためには政権交代だか究極召喚だかしか無いとみんなで信じて、じっさいにそれを使って旧来の害悪たる「シン」を倒してみて、いくばくかのナギ節は訪れたけれど、そのうちに使った究極召喚にエボンジュが乗り移って新たなシンとして復活してしまう。

いまはナギ節。あくまでも。永遠に続くかどうかはわからない。


・・・とか書いて投稿して、おもむろに「究極召喚」で過去の記事を検索したらこのネタ一回使ってた。陳腐さは世間も私も変わりないようだ。
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by yamakaw | 2009-09-19 13:58 | よのなか

日本小児科学会もまずはマスコミ発表が先

 日本小児科学会は、子供の新型インフルエンザ患者について、国立成育医療センターがまとめたタミフルなど治療薬の投与方針を公表した。

 外来では脳症などの危険性が高い1~5歳は軽症でも処方し、6歳以上で重いぜんそくなど持病を抱える場合には、症状にかかわらず投与対象とすることなどが柱。近く学会のホームページで紹介する。

 米疾病対策センターや世界保健機関の治療指針を基本的に踏襲した。入院患者は年齢に関係なく原則的に投与し、安全性が確立されていない1歳未満でも、医師が必要と判断した場合は投与する。
(2009年9月15日 読売新聞)


近く学会のホームページで紹介する、ねえ。まず学会のホームページに出して、それからマスコミに触れ回って欲しいな。それとも、まずマスコミにだしたほうが会員への周知が徹底するのかな。それって日頃の仕事ぶりが芳しくなくて会員から相手にされてないってことじゃないか?そう言えば私も診療のガイドラインが欲しいときはまず米国小児科学会から見にいくもんな。日本小児科学会のサイトには小児科学のことはあんまり載ってない。

なんだかね。
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by yamakaw | 2009-09-15 19:23 | 医療関係あれこれ

ひさびさに北山へ

大原旧道から途中越、花折峠、久多から能見峠を経て広河原から花脊峠越え。約80km。気分が良かった。

何人かロードバイクの人には出会ったが、ユニクロのTシャツと七分丈のズボンみたいな緩い格好でクロモリに乗ってるのは私だけだった。やっぱりみんなサイクルジャージとレーパンでカーボンの自転車に乗っている。私の腹筋ほどにも太く鍛えた足をなさっているので、着る価値もあるんだろうと思う。私など空気抵抗が問題になるような速度はまだ出せないし、下り道でうっかり実力を越えた速度が出てしまったときなどはある程度エアブレーキが利いてくれたほうが有り難いんで、しばらく緩い格好でいくことにしたい。

もうTシャツじゃ、下に肌着を着ていても山では寒い。温度計も16度とか出ていた。秋冬もののサイクルジャージが上着だけでも欲しいなと思いつつ帰ってきた。むろん秋冬もののユニクロでも良いんだけど、自転車用は背中にポケットがついているのが羨ましい。ユニクロでもそういうの出してくれないかな。下はまだレーパン履く思い切りがない。当てもののついたパールイズミのインナーを着けて走っている。オムツみたいだといつも思う。

SPDとはいえビンディングをつけたロードバイクだと、クロスでは絶対登れなかったような峠道がなんとなく登れてしまう。能見峠ではそれでも足が重くて休んでしまったが、ふと見るとフロントがアウターだった。インナーに変えたらくるくると登れた。

今後の課題は下り。やたらブレーキかけっぱなしでだらだらと下っているが、ようは下ハンドルをもってブレーキを上手に当て効きさせればいいんじゃないかな。でも下ハンドルを持つとなんだか世間に謝りながら走っているような気分になっている。まあ下手くそが車道を走らせていただいてるんだから謙虚にやらんといかんのだけど。

それとやっぱりダンシングの練習ももうちょっとした方が良いんじゃないかな。
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by yamakaw | 2009-09-13 21:28 | 日記

新生児の呼吸管理のセミナー

人工呼吸器のメーカーが主催した呼吸管理のセミナーに参加してきた。鹿児島のI先生が肺保護を主眼にした呼吸管理法とECMO、血液浄化について。横浜のO先生がNICUでの母乳支援について。贅沢な講義だった。

呼吸管理については、新しい知見があったというよりも、今まで自分たちがやってきたことがけっこうまともなことだったのだということが確認できてよかった。ECMO以降は自分たちには手の届かない空中戦であったが。でもまあ、俺らが京都の新生児医療に提供できることって、ECMO回せますということではなくて、最後の最後まで空床を開けてますということなんだろうと思う。そのうえでECMOや血液浄化療法をやれればさらによいのだが。血液浄化についてはこんど東レから新製品が出るらしいが、これまでに経験のない施設がその治験に参加するには鹿児島に研修にいかねばならんそうだ。

新しい治療法がでるたびに、これがやれたら救命できた子もあったのかなと思って苦しい。場末のNICUでも10年も居るといろいろと思うところがある。

母乳については、母乳推進の文言にドグマチックな印象を拭えなかったのだが、O先生の講義を聴くと、これだけ微に入り細をうがった指導支援ができるなら、彼らが言うような母乳育児の普及も夢ではないなと思った。

人工呼吸器は外国製の高級車なみの値段がするので、そうそうまとめ買いもできない。年に1台ずつ更新するのがやっとなのだが、次年度の購入申請のたびにその時点の流行に左右されたりすると、NICUに様々な人工呼吸器がばらばらと並ぶことになる。人工呼吸器にはそれ専用の回路もあり運用のノウハウもあり、各社の人工呼吸器が1~2台ずつ並ぶというのはどうにも管理がしにくい。たとえばの話、空いた唯一の人工呼吸器の、回路がまだ滅菌から1個も帰ってきてないという悪夢もあり得る。ゼクリスト100Bを順々に退役させて、ベビーログ8000プラスで入れ替えていく予定。今は1台しかないので看護師さんも使うのをためらいがちだが、3台も揃えればばりばり使い回せるはず。そうしてグラフィックモニタの使い方を覚えれば、うちのNICUの呼吸管理も新時代にはいるはず。

そしてこれまで私の頭の中にしか描けなかったいろいろの図表をみんなが見ることになって、ど初心者な研修医でも私並みに呼吸器を扱うようになって、私はめでたく年寄り扱いだ。
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by yamakaw | 2009-09-12 21:31 | 日記

インフルエンザ現状

今のところはまだ、例年の冬の季節性インフルエンザ流行のころほどの勢いもない。発熱者の中にぱらぱらとインフルエンザ迅速検査で陽性者がまじる程度。流行の初期はそんなものである。流行が進むにつれて受診者の総数が爆発的に増える。そして、まるで一般の感冒と見分けのつかないような軽症者にも迅速検査陽性が出るようになる。

現状では、周囲にインフルエンザの患者がいないという人では、迅速検査をやってもやっぱり陰性である。迅速検査陽性の人はかならず周囲に具体的にインフルエンザの患者さんがいる。

これが、どこからともなく、何の縁もない人から知らない間にうつされている人が増えてくると、本格的な大流行が始まったということになる。まだ、そこまでは行ってない。

でも9月にインフルエンザの話をしていること自体が例年にない事態ではある。
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by yamakaw | 2009-09-07 17:43 | 日記

現場よりも新聞報道が先かよと腐る

朝刊に厚生労働省の研究班がインフルエンザ脳症にかんする新しいガイドラインをまとめたと報じられていた。新型インフルエンザの流行も懸念されるおりから、こういう症例数は少ないけれど重篤になりやすい病態について詳しい人がまとめてくれるのはたいへん有り難い。新聞で報道するよりも早くまずは臨床現場の小児科医に配布してくれればさらに有り難かったのだが。どうも最近は現場で必読の文書もまずは新聞に発表されると言うことが多くて戸惑うばかりだ。喘息ガイドラインでテオフィリンの位置づけが変わったときも、カンガルーケアに関する注意が喚起されたときも、そして今回も。
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by yamakaw | 2009-09-04 18:04 | 医療関係あれこれ