こどものおいしゃさん日記 うしろすがたのしぐれてゆくか

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正しく葬るということ

正しく葬るというのがだいじなことなのだろうと思う。と、内田樹先生のお言葉を流用してみる。内田先生の原典としては明日は明日の風と共に去りぬ-2002年11月の11月29日分を念頭に置いている。
ここで内田先生の御名前を出すのは、オリジナリティは私自身も主張しないかわり人まねだというご批判はスルーさせていただきますという宣言である。虎の威を借ろうとか責任を回避しようとか言う魂胆はないつもりだ。

人間に限らず、ものごとにはそれなりに寿命というものがあり、いずれかの時点でこの世から去ってゆく。でも去ってゆくものも、それを見送るものも、その「死」を迎え、送り、その後の時間を過ごすための、それなりの作法あるいは条件といったものがある。死者(人間に限らずだが)の正しい葬りかたとも言えようか。

去りゆくものには、去りどきだと悟っていただくこと。これまでの自分の有り様を自分自身で肯定していただくこと。去った後の、後顧の憂いというものをなくしていただくこと。書いてて、なんだかすごく不遜なことを書いてるような気がしますが。しかしこれはおそらく昔から言うところの「成仏」ということではないかと。

見送る立場のものに求められるのは、何をおいても去るものへの敬意。去るもののこれまでのありようを認めること。私の理解では、昔からこれを「供養」と言うと思ってるのですが、それがないと、そもそも去るものを去らせる自分を肯定できないと思う。その自己肯定できない心は色々と苦しい状況をもたらすものだが、それを去るものがもたらす害だと考えて、昔の人は「たたり」と呼んだのではないかと思う。たたられないためには、正しく弔わなければならない。

時には、送るものが、去るものに、そろそろ去り時だと悟っていただくような配慮をしなければならないことがある。引導を渡す、というのですか。例えば流行におくれた小売の形態とか、経営が破綻しかけた企業とか、時代に取り残された思想とか、天下りの受け皿にすぎなくなった各種の団体とか。人間の肉体的な寿命に類する時限装置がそなわっていないものは、往々にして去り時を悟らず、本来の役割を終えた後も居座り続けることがある。居座っててもひっそりと枯れてくれていたら迷惑もないのだろうけれど、実際にはリソースを蕩尽したり新しいものの出現や発展をじゃましたりして、益よりも害のほうが大きい存在になってくる。

でも去り時を悟っていないものに、とっとと逝けと不躾に申し渡すのでは悟るものも悟れない。意固地になったかのように現世にしがみつくばかりだろう。やっぱり、送る側が、それまでの来し方(業績そのほか主体が何かで来し方の具体的内容はことなるのだろうけど)に一定の敬意を払うことがだいじなんだろうと思う。

去り時とされる頃合いには、多くのものは時代に取り残され、最新の標準に照らせば誉められるところは少なくなっているものだろう。しかし、歴史のこっち側から眺めるのではなく、歴史に寄り添う形で評価すれば、今は去り時とされているものも、かつては確かに益をもたらしていたものなのだ。それを認めて正当な感謝あるいは供養をするものだと思う。そういう心で送ったほうが万事うまくいくと思う。

感謝にはたいがい、あなたの役割は一部にせよ全部にせよ完結したというメッセージが暗黙のうちに含まれているものではある(露骨に含まれていたらそれはそれで嫌だけど)。今ではその役割は他が引き継いでいるということを悟っていただければ、去っても大丈夫なんだなと思っていただけるだろうし。自分が居なければならんというこだわりが外れたら、去り時を悟ること自体は意外に容易なんじゃないかと思うのですが。

去った後においても思い出される時には敬意を持って想起されるという保証も、去りゆくものにとってはだいじなことだろうと思う。消え去って当然というシャボン玉みたいな扱われ方ではなくて、それなりの悼みの念をともなった思い出されかたを、誰しも期待するものではないかと思う。自分が遺していく係累(家族とか従業員とか取引先とかあるいは思想の信奉者とか)もその敬意によって守られると思えばなおのこと。しかしこの敬意は去るものの直接の係累に限らず、のこって見送るもの全般にとっても大事なことだろう。去ったものについて心の負い目なく語るには必須だからだ。それに卑近な話、いずれは自身も逝くわけだし。

「かわいそう」という表現の成熟度はおくとしても、それが去るものを悼む心の表明なのなら、一概には否定できないものではないかと思う。少なくとも、一般にはそういうメンタリティを持つ人が相当数あるわけだから、そういう心情に配慮した仕事のほうが、世間にたいする説得力がおおきいのではないかと思う。とはいえ、その素朴さゆえに本人に害をなすかも知れず、素朴な人情の一部には、専門家として成熟する過程のどこかで、個人の心の表舞台からご退場願わねばならないものがあるはずだ。その点には私も異存がない。赤ちゃんが一人亡くなったとて、主治医の気持ちの整理がつくまで他の子の治療を中断できるわけもない。

しかしそのような人情は、むりやり圧殺しようとしてもなかなか死なない。不必要で仕事のじゃまだからそういう感情は殺すのだと指導され本人もそうしたつもりでいても、実際にはしぶとく生き残り、時として「たたり」をなすことがある。慢性的に仕事の足をひっぱったり、ときには燃え尽き症候群みたいな急性増悪の転帰をとったり。

そういう人情あるいは感情を、ある場面ではカッコにくくって「置いておく」ことを、成長の過程のどこかで学ばなければならない。あたかもそういう人情それ自身が去り時を悟って自ら去ったかのように、正しく葬らなければならない。たとえばご先祖を仏壇にまつっておくように。朝な夕なに手を合わせて思い出し、ときに心のよりどころが欲しいときに臨時に思い出したりする存在として、逆に言えばふだんは安全に忘れていられる存在として、つまりは「たたらない死者」のような存在としておくことを、学ばねば生き延びていくことは難しい。

それを学ばせる教育のシステムみたいなものもあるはずなのだが。伝統的には、命綱をつけて高いところから飛び降りるような成長の儀式がそれにあたるのだろうか。効果のほどはよく分らないが。近現代にあっては専門領域にまつわる倫理学をまなぶことがそれにあたるのだろうか。とすれば結局は倫理学って物事の正しい葬り方を追求する分野なんだろうか。医療における倫理学としての生命倫理学に関する限りは、正しい葬りかた弔いかたを追求する学問だと極言してもそう間違いではないような気がするが。

以下余談。

私自身は阪神大震災に関するいろいろなことを正しく葬りきれていないのだろうと思う。そもそも突然の災害に遭われた方々に、去り時を悟る云々はナンセンスだ。それにトリアージはけっして正しい葬りかたではない。トリアージを求められるような窮地を脱した後は、ふだん以上のやりかたで、死者を弔わなければならない。自分の中できちんと弔い切れていないのは私の不徳の致すところである。先のエントリーに説得力が欠けていることもまた、その不徳に由来するところで、甘受せざるを得ない。

ナチの話題がでていたが、ハンナ・アーレントの報告するところによればこどものおいしゃさん日記 : 彼らとてサディストではなかったのだ、彼らも(一般国民は言うに及ばず強制収容所勤務の親衛隊の面々ですら)ユダヤ人の虐殺に関して嫌悪感に悩まされていたとのこと。親衛隊の採用にあたっては、業務に関して嗜虐的な悦楽をおぼえるような変態は排除されるよう配慮されていたとのことである。彼らを「かわいそう」にはじまる感情を仕事のために圧殺していた先例とすることは可能だと思う。
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by yamakaw | 2008-05-25 12:21 | 日記

救ったこととか見殺しにしたこととかあるのかな

http://d.hatena.ne.jp/fuku33/20080522/1211444127

駆け出しのときに阪神大震災にあって、はからずも「トリアージ」という現場に立ち会うことになった私としてはですね、人命を救ったり見殺しにしたりした実体験のとぼしい人に、たとえ話のネタでトリアージ云々言われるのはむかつきます。商売の仕方を間違えて客層がおかしくなった百貨店と、あの朝あの救急入口で亡くなっていった人とかあるいは救急まで運ばれることもなかった人とを同列に並べて、自分の話を解さない奴はナイーブだとか感情的だとか仰られてもねえ。いい気なものだと思います。

トリアージに関しては、まじめに正面から語るか、黙るかの、どっちかにして欲しいです。

あのとき救えなかった、というか、救う手をさしのべることもしなかったことにたいして、それを悪だと他者から糾弾されても理不尽だと思うけど、でも、全く正当だと言われてもなんだかなあと思うわけです。やっぱり救えなかったってのは、経営学にはともかくも、医学的にはどこか悪なんだろうと思います。悪なんだけど、でも必要とされる場所においては確かに実行せざるを得ない。でも、実行しなければならないからそれは善なのだという理屈にはならんように思います。

全く善とも言えず全く悪ともいえずの中途にじっとたたずんで耐えるというような経験はあまり経営学ではしなくてすむのかな。だとしたら経営学そのものがずいぶんナイーブな分野であるように思います。ちなみに医学の領域ではそう稀なことでもないように思うんですが。

そりゃあ私はあのとき下っ端だったしあの朝のトリアージを自分の責任で行うなんて立場にはなかったわけですけど、でも、あの朝以来、自分の中でなにか死んだような気はしてるんですけどもね。福知山線の事故の現場でご活躍だった救急の先生が、後に自ら命を絶たれたご心境も、むろんその一面のごく僅かなところではありましょうけれど、自分と共通のところがあるのではないかと拝察しています。

いったん手を染めてしまった医者には、心の内になにも陰影なくあっけらかんとトリアージを語ることは不可能なように思います。救えなかった人を悼む心もなしに純粋な技術論(「戦略」ってやつですか?)で語れる話題ではないのですよ。
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by yamakaw | 2008-05-24 00:02 | 日記

新生児医療に新人をリクルートするために

若い医師には小児科へ来ようとする人は少なく、小児科の中でも新生児をやろうとする人はなお少ない。新人のリクルートのためには新生児医療のすばらしさをアピールしなければならないと、業界内のメーリングリストでときに声高に語られたりして、やれやれと思う。

新生児医療が詰まらない仕事だとは決して言わない。それは医療一般がそうであるように、新生児医療もけっしてクソ仕事ではない。

新生児医療とて、最先端のところにはマンパワーは潤沢にある。先天性横隔膜へルニアでNOつかったりECMO回したり、左心低形成症候群の子にぎりぎりの低酸素療法で体循環を維持したり、そういう華々しい症例が次々に入ってくる施設なら、薄給で(あるいは給料は派遣元施設持ちでも)ばりばり働く若い人たちもまた次々にやってくる。絶えずNICUに泊まり込み、そういう施設に入院するほどの症例が現れるや奪い合うかのように群がりよってくる。最新の病態生理の知識を駆使した、半分以上「保険の通っていない」最新治療が行われ、その治療方針もまた同じメーリングリストで声高に語られる。

そして、そういう急性期を乗り越え、そういう施設に入院するほどでもなくなった赤ちゃんたちは、「後方病床」へバックトランスファーされる。じっくり体重を増やして自宅へ帰れるほどまでに大きくなるまでの、あるいは、「在宅人工呼吸」などでとにもかくにも自宅へ帰れるようになるまでの時間を過ごすために。

手が足りないのは後方病床なのだ。たとえばうちのような。心臓も外科も診る態勢になく、ひっそりと超低出生体重児にカンガルーケアを行いながら、ときに依頼される新生児一過性多呼吸やら発熱やらの赤ちゃんを迎え搬送に行くような病院。NICUにとりあえず一人留守番を置いて毎日外来をしなければならんような病院。行われる治療の9割9分までは議論の余地なく確立された病院。そういう病院に、勉強にこようという物好きはそうそう居ない。やってくるのは、大学院入学の順番を1~2年待っている期間の、ほんとは血液志望だったりアレルギー志望だったりする、医局派遣の若者たち。確かにまじめに仕事はするが、生涯を賭けるという気迫には欠ける。

むろん、そういう気迫を持っているのなら、当院に来るようではキャリア形成の計画が浅はかであると言えば言えよう。私もそれが分っているからこの記事も愚痴でしかないのだが。うちのような半端な規模の施設では、渡りの途中で2~3年の滞在は良いとしても、それ以上は、投資した時間に対して得られる利益の分が悪すぎる。たしかに、それはそうなのだ。


そういう病院に居て、ひたすら空床を公示し続ける。近隣の名だたる施設がつぎつぎ公示空床数を0-0と閉ざしていくなかで、まともに病院の名前を覚えてすらもらえない弱小施設の私たちには、最後まで空床を開け続けるのが存在意義だと思っている。「彼ら」が、それは自分たちが診るほどの症例ではないという、そういう症例を彼らまで回さずうちで食い止めることが、彼らには彼らが診るべき症例に専念してもらうことが、うちの存在意義だとは思っている。でも、そういう仕事に尊敬が集まることはない。彼らの視線には私らの仕事は汚れ仕事である。彼らとて、私らの仕事が停止したら自分たちも立ちつくすしかないとは分っているのだけれど、でも、その仕事の跡取りに娘が惚れても結婚するのは断固反対、議論の余地すらないとでも言うかのような、そういう立ち位置の汚れ仕事である。

新人に新生児医療が素晴らしいと思ってもらいたいなら、そう思う君たち自身が、私らの仕事を素晴らしいと心から思ってみろよと思う。そう言われたら君たちは言うだろう。いや自分たちも君たちの仕事の重要さはよく分っている、素晴らしい仕事をなさっていると尊敬していますと。いや、私が言うすばらしさとは、そのすばらしさではないのだ。その違いは君たちに分るだろうか。あるいは、分ったとして、分ったと認める勇気が君たちにあるだろうか。それがわかって、それでも、君たちの仕事がじゃなくて私たちの仕事が(だって君たちの最先端施設より私らのような場末の施設のほうがよほど数は多いのだよ)、すばらしくて生涯を賭けられる仕事であると、新人たちに言えるのなら、新生児医療への新人リクルートは軌道に乗ることだろうと思う。
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by yamakaw | 2008-05-19 18:53 | 新生児

小児神経科長期フォローアップ

小児神経科長期フォローアップ
佐々木 征行 / / 診断と治療社

慢性の神経疾患で在宅人工呼吸管理になったりならなかったりなれなかったりした患者さんたち9例の長期経過を、とくに治療方針の決定に関する家族との対話を中心に述べた書である。マニュアルというよりはナラティブ的な一冊である。家族の立場からの報告はなくもなかったが、医師による類書は初めてではないだろうか。何の縁でかグーグルの検索で当ってきたので、さっそく購入して一読した。

暗中模索を余儀なくされてきた医師の一人として、貴重な指針となる本だと思った。なんでもっと早く世に問うてくださらなかったかと慨嘆すらした。今後はおりにふれ読み返すことになろうと思う。むろん本書に盲従しようと思ったわけではない。批判精神を欠いた読み方は著者も欲しないだろうと思う。盲従はしないが、しかし、類書は今まで管見のおよぶかぎり一冊もなかったのである。暗中に光を得た思いがする。

著者は国立精神・神経センター武蔵病院小児神経科の部長を務めておられる。当然、斯界の第一人者のおひとりである。その佐々木先生にしてここまで迷われるかと思えたほど、揺れ動いては熟慮を重ねて歩を進めて来られた様子が紙背に伺える。その先達の背中に力づけられた。

色々と難しげなMRI所見や神経生理学的検査所見が載っているが、本書は医師以外にも在宅の重症児にかかわるすべての職種の人にお読みいただきたいと思う。そうは言っても高価だから経費で落とせない立場の方々にはお勧めしにくいが、しかしご家族のみなさまの感想もぜひお伺いしたいと思う。
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by yamakaw | 2008-05-18 18:35 | 読書

文藝春秋6月号「医者さえ転落する」

文藝春秋6月号の「ルポ 世界同時貧困」なる特集の一部として「米国 医者さえ転落する」という記事があり、読んで背筋を寒くした。年収20万ドルを得ていた医師が、医療過誤保険の保険料が年額18万ドルになり、手元に残るのは2万ドル以下と、ワーキングプア同然の水準に転落してしまったという事例が報告されていた。加えて、救急にあふれる無保険の患者と利益中心の病院経営との板挟みで鬱になり、仕事を続けられなくなり、低所得者用食糧配給切符を受給することになってしまった。

「まさに転がり落ちた、という表現がぴったりの状態でした」と、デニスはその時のことを思い出すようにして語る。
「振り返ってみれば、あの時の自分を鬱にしたものは切り捨てられてゆく患者や生活が貧しくなってゆくことよりも、社会に裏切られたというショックだったんだと思います」
「裏切られた、とは?」
「医者である自分は、国に守られているはずだという自身がありました。尊敬される立場、経済的にも安定し、多くの人のいのちを救うこの仕事に誇りを持てること。それは社会的に認知され、ずっと続いてゆくはずだったのに・・・。一体どこからこうなってしまったんでしょう?」
毎月送られてくる食糧配給切符を見ながら、デニスは時々思う。これは悪い夢ではないかと。


俺もまた10年後には、これは悪い夢ではないかと思いながら生活保護の受給の行列に並んでいたりするのだろうか。
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by yamakaw | 2008-05-11 17:32 | 読書

戦艦大和ノ最期 「コノ大馬鹿野郎、臼淵大尉」

戦艦大和ノ最期 (講談社文芸文庫)
吉田 満 / / 講談社
ISBN : 4061962876

著者吉田満氏は戦艦大和の最期の哨戒直であった。大和の艦橋の、艦内の各所からの伝声管や電話が集中する場所に居て、各所からの報告を刻々と艦長や艦隊司令長官に伝達する役目である(艦隊司令長官は彼の目の前に座っている)。つまり彼は大和が沈没するまでの一部始終を現在進行形で知る立場にあった。

そういう部署に、このような文才を得た人がまさにそのときに居て、生き残り、本書のような証言としての価値を超えて古典文学として生き残るべき文章を遺したという点、何らか人智を越えた意志を感じざるを得ない。

おそらく戦艦大和についての最初の証言であろう本書に、すでに、戦闘にかんして大和がいかに劣悪な兵器であったかが証言されている。それでどうして現在も大和といえば日本の誇る当時最新の兵器という好評を得ているのか、不思議でならない。

更ニワガ機銃員ノ、過量ナル敵機、相次グ来襲ニ眩惑セラレタル事実モ蔽イ難シ
宜ナルカナ、二十五粍機銃弾ノ初速ハ毎秒千米以下ニシテ、米機ノ平均速力ノ僅カ五乃至六倍ニ過ギズ
カクモ遅速ノ兵器ヲモッテ曳光修正ヲ行ウハ、恰モ素手ニテ飛蝶ヲ追ウニ似タルカ


機銃の弾丸の速度が遅すぎてまるで当たらないというのである。もとより、イージス艦ならまだしも、戦艦から飛行機を人力の照準で撃つという攻撃法がそもそも有効なのかどうかという議論もあるくらいなのに、まして機銃の性能が劣悪では話にならない。

しかも、甲板に機銃員がむき出して居る限り、大和はご自慢の主砲が撃てないのである。撃てば爆風で機銃員が海に振り落とされるからである。

そのような劣悪な兵器が、零戦とならんで、なにかというと日本の伝統精神の象徴のように語られているのも、また、人智を越えた誰かさんの冷笑を感じる。

それはそうと、大和の最期にさいして、ある登場人物について私はひとつ誤解していたので記しておく。

最近頻発セル対空惨敗ノ事例ニオイテ、生存者ノ誌セル戦訓ハヒトシクコノ点ヲ指摘シ、何ラカノ抜本策ノ喫緊ナルコトヲ力説ス
シカモコレラニ対スル砲術学校ノ見解ハ、「命中率ノ低下ハ射撃能力ノ低下、訓練ノ不足ニヨル」ト断定スルヲ常トス ソコニ何ラノ積極策ナシ
砲術学校ヨリ回附セラレタル戦訓ノカカル結論ノ直下ニ、「コノ大馬鹿野郎、臼淵大尉」トノ筆太ノ大書ノ見出サレタルハ、出撃ノ約三ヶ月前ナリ


臼淵大尉といえば、さきの映画でカズシゲ氏が熱演されたという(けっきょく観てないが)青年士官である。唯々諾々と死ぬのが本望のおめでたい人かと思っていたがどうしてどうして。いろいろな意味で深くて篤い人だったようだ。

「進歩ノナイ者ハ決シテ勝タナイ 負ケテ目ザメルコトガ最上ノ道ダ
日本ハ進歩トイウコトヲ軽ンジ過ギタ 私的ナ潔癖ヤ徳義ニコダワッテ、本当ノ進歩ヲ忘レテイタ 敗レテ目覚メル、ソレ以外ニドウシテ日本ガ救ワレルカ 今目覚メズシテイツ救ワレルカ 俺タチハソノ先導ニナルノダ 日本ノ新生ニサキガケテ散ル マサニ本望ジャナイカ


彼のこの台詞ばかりが注目を集めがちで、国のための自己犠牲の見本みたいに称揚されているが、しかしそういう人たちが主張する改憲ってのは「私的ナ潔癖ヤ徳義ニコダワッテ、本当ノ進歩ヲ忘レ」ているように私には思える。ネタにされるのは彼にとっては大いに迷惑だろう。それこそ「コノ大馬鹿野郎」と罵倒されそうに思える。
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by yamakaw | 2008-05-05 18:08 | 読書

臨床力ベーシック 

臨床力ベーシック―マニュアル使いこなしOS (CBRレジデント・スキルアップシリーズ (2)) (CBRレジデント・スキルアップシリーズ (2))
黒田 俊也 / / シービーアール

マニュアル使いこなしOSと銘打ってあるので、てっきり、医者の脳内で各種情報がどう処理されているかといった、いわばメタ診断学のような内容を期待していた。しかしレジデント相手の書物でそんな高尚な内容を期待しても無理なんだろうな。実際には、システマティックレビューで網羅的に診察する方法の推奨であった。

その方法論は、初学者なら、たしかに、一度は通らなければならない道である。私など、もはやとうてい初学者などと言ってられない年代の医師にも、時には思い返してみるのもためになることだ。そういう意味では、本書を読んだことには大いに意義があったと思う。

しかし病院中のベテランがいちいちシステマティックレビューを毎回やれるかどうか。外来で一人30分かけられる病院ならそれも可能だろうが、応需義務と保険診療の制約の下で医師全員がそれをやった日には病院経営が立ちゆかないだろう。せめて初診外来だけでもその程度の時間がかけられたらと思うのだが。

実際にはシステマティックレビューなんて贅沢な手間と時間の使い方が許されるのは病院の医師のなかでもごく一部の人数に限られる。レジデントとその指導医とか。○○リーグ医師とか言ってもてはやされる指導医たちがシステマティックに診ている陰には、大人数かつ大多数の患者さんを「捌く」かのように診ている医師があるはずなのだ。彼らの働きがなければ病院は回らない。いかに天下のK田でもね。

にもかかわらず、そういう医師に対する「あんなふうにはなるなよ」とでも言うかのような蔑視的な視線が感じられて、私は本書にはなかなか好意的になれない。

本書には繰り返し、たくさんの患者さんを診るが診療が甘い医師と、数は診ないが奥深い診療をする医師とが対比され、前者の見落としを後者が発見して一件落着という逸話が語られる。一部始終を見ていたレジデントはああ後者のような診療をしなければと深く納得する。

しかし来院する患者を拒めない日本のシステムにあっては、来院された患者さんは全員その日のうちに拝見しなければならないわけだから、前者の働きがなければ後者はそのスタイルすら保てない。その視点が先達によって明示的に示されないと、世間を知らないレジデントはどうしても前者をバカにするようになる。かつての私がそうだったように。

にもまして、数はこなすが診療の浅い医師と数はこなさないが診療の深い医師の対比って、それはほんとうに世間によくある話なのだろうかと疑問である。臨床にも世間一般にも、仕事が速くて的確な人と仕事が遅くてしかも出来の悪い人との対比のほうが、よほどよくあるお話のように思えるのだが、読者諸賢の身の回りでは如何だろうか。著者を中傷するようで恐縮だが、数はこなすが診療の浅い医師云々の構図は、仕事の遅い人が抱く願望あるいは幻想的な存在なのではないかと、昔より多少は数をこなせるようになった私は思うのである。昔は俺もそんな仮想敵をあいてにいろいろ憤慨していたなあと。いやまあ、全部が仮想だったかどうか検討し始めるとオフラインで色々とカドが立ちそうだから止めておきますが。

仕事が速くて的確な医師は、むろん必要時にはシステマティックレビューもするんだろうけれど、他にもいろいろな認識システムを使いこなしているはずなのだ。なかば無意識的に運用されている、そういうシステムがどういう構造になっているのか、分析したような書物を是非読みたいものだと思う。
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by yamakaw | 2008-05-04 14:37 | 読書