こどものおいしゃさん日記 うしろすがたのしぐれてゆくか

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再び下っ端に戻る

久々に忙しくなった。入院が立て込んだせいもあるが、久々に下っ端に戻ったせいもある。若手が大学院へ去るので、長期に渡りそうな入院の主治医は全て私に回ってくる。NICUのホワイトボードに書き込まれた入院患者一覧には、主治医の欄に私の名前がずらりと並んでいる。

昔に戻っただけと言えば言える。それなりに私も仕事の手際は良くなっているはずなので昔に戻っただけでは善くない。楽に診れるはずではある。実際、10年のうえから小児科医やっててNICUの十数人くらい一人で主治医できなくてどうすると思う。

猫も杓子もといった感じで若い医者が全員大学院へ行くのはどういうものかと思う。他の世界に例えるなら、例えばプロ野球でドラフトを経て入団した選手が、2〜3年して一軍にようやく定着できた頃に「野球の基礎は学びましたので野球をもっと深く研究したいと思います」とか言って大学の体育学部あたりに4年ほど去ってしまったりするようなものではないかと思う。そういう変わり者も一人二人はいてもいいのだろうけれど、毎年毎年4年目とか5年目とかの脂の乗りかかった世代が大挙して一軍を去るようなチームが強くなれるだろうか。そういう話とは違うのかな。なにせ私は研修医時代含めて大学では働いたことのない医者だから、思いこみでものを言ってるだけかもしれない。

私は息子が障害児ですから稼がなければなりませんし等と言い訳をしてアカデミックな出世競争からさっさと「とんずら」してしまいましたので、他人の選択に四の五の批判めいたことを言う資格はたぶん無いのでしょうけれどもね。でもみんなが大学院大学院と言って臨床から去ってしまうから私はいつまでたっても下っ端なんだよね。

猫も杓子も大学院へ全入するから、臨床の手が足りなくなって、大学院生が教授に命じられて臨床に派遣されたりする。大学院に授業料を払いながら研究に専念できず当直に追い回されて生活費を稼ぐ生活ってのも業腹なものだろうなと思う。大学院へ進むのは本当に優秀なごく一握りの人数で良いだろうよと思う。その替わりそいつらには気晴らし以上の業務は病院ではさせない。奨学金と研究費とで爪に火をともしながら研究生活に邁進して頂く。それが理想だろうよと思う。夜間救急当直が辛いとか辛くないとか言わせるような状況にはさせない。いらんことに手を出さず勉強に専念してろよと・・・たとえばMari先生とかに言ってやれる状況にしたいものだよね。

年長の医師に「先生も臨床ばかりで勿体ない。週1回でも大学へ行って何か研究したらどうです」と言われたことがある。なんかねえ。バカにされたというか、見くびられたものだというか、悔しかったですね。その「臨床ばかりで勿体ない」仕事にこちとら月7回とか8回とか当直してるんですけど。9時5時のあんたに言われたくないやって思います。
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by yamakaw | 2005-04-29 21:17 | 日記

眼鏡を壊した

昨日の朝、眼鏡を壊してしまって、以来裸眼で生活している。昨日のうちに妻に修理に持ち込んでもらったが、レンズに穴をあけてフレームをネジ止めするやくざなデザインの眼鏡なもので、修理ができあがる予定が27日の水曜日だそうだ。

昨日から当直をしていた。近視なので手元は遠方よりはよく見える。採血などには困らなかった。しかし今後も血管の太い子ばかり来院するとは限らないから、こういうクリティカルな物品は予備を確保しておくのが必須である。今日は直接自分で店に行って二個目をあつらえてきた。仕上げが一番早い奴をと注文したら、これまで掛けていたZeissのレンズではなくてどこか他のメーカーのレンズになった。それでも仕上がりは明日。

新生児科医は眼と腰が弱ってリタイアするものだという。老眼で赤ちゃんの点滴が入らなくなり、腰を痛めて保育器の前に屈めなくなって、NICUを去ることになる。

最近のNICUには高さの調整できる保育器が導入されている。当院でも買い換え分から順次アトム社のV-2100Gを導入している。旧式のものとは異なり、脚が着いている。写真をよくよくご覧になれば高さ調整用のペダルが脚の手前側に着いているのがおわかり頂けるかと思う。高さを調整すると処置が格段に楽になる。この脚は決して「あんなの飾りです。偉い人にはそれがわからんのです。」という存在ではない。

ちなみに、3倍速く動く赤い保育器などというものは存在しない。
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by yamakaw | 2005-04-24 21:21 | 日記

この点滴を決められる医者は今夜は私しか居ないのだ

若手が大学に帰って大学院に進学するというので19日は送別会だった。

私は自宅待機番だったのでアルコールを飲めない。飲めないなりに幹事がうまい店を選んでおいてくれて助かった。場所も自宅待機番の私が出て行ける距離だった。気分良く若手を労って、帰って寝て、1時間としないうちに超低出生体重児の分娩立ち会いに呼び出された。当然、そのまま徹夜することになった。よりにもよってこんな日にと思ったが、しかしまだ宴会の会場から引き抜かれずにすんだぶんマシだったのかもしれない。

翌日は水曜で半日オフであった。ふらつく頭で午前中の外来をこなして午後は強引に帰宅した。怠け者と言わば言えというものだ。700gの子に2.5mmのチューブを気管内挿管して24ゲージのサーフロー3本で末梢静脈・動脈・経皮中心静脈の3本ラインを取って、それだけでもう集中力使い果たしましたがな。だって俺が失敗したらバックアップは居ないのだ。臍カテという選択肢もあるから点滴失敗したら赤ちゃんが死ぬと言ってしまったら大げさだが。でも臍カテって後の管理が大変だから(管理が大変と言うことは管理される立場も危険だと言うことだ)総合的には末梢ラインのほうが良い。

私は新生児科を目指しはしたものの、こういう説破詰まった状況はあまり好きじゃない。人命を賭けた状況に「血湧き肉躍る」ような軽はずみな馬鹿はNICUには相応しくないとも思う。恐くて仕方ないくらいでちょうど良いかも知れないと思う。最近は針を握ったら恐怖が意識から退くようになったので、ちょっとは無心に近づいたのかもしれない。
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by yamakaw | 2005-04-21 22:43 | 新生児

謝らない2件

朝日新聞朝刊1面に、謝る気のない人々に関する記事が2件ならべて掲載されていた。1件目は奈良の少女誘拐殺害事件の被告、2件目は中華人民共和国政府。この版の組み方には政治的意図があるんだろうか。それとも期せずして皮肉になってしまったのだろうか。

デモ行進自体に関しては中国政府が謝る必要はないと、私は思う。民主主義においては容認されるべきことだと思う。謝る謝らないの議論が発生するのは破壊行為に対してだと思う。ただ私は、破壊行為に対して中国政府が謝らないことにも、かの政府はそんなものじゃないかなと思う。自国の国民が行った政治的行為に関して責任を取らないってことはこの政府は中国の全人民を代表しているわけじゃないんだなとは思うが。でも、そりゃそうだよ彼の政府はプロレタリアート独裁の政府で・・・と考えてみたら、成る程それも一理あることかと思う。まあ少なくとも、政府がその行為に対外的責任を取らない人間ってのは、その国のメインストリームに乗った人間じゃあないんだろうなと思う。

まあ、それはともかくも。

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by yamakaw | 2005-04-19 18:11 | 日記

仕事が遅い言い訳を

私はこれまで自分の外来一コマ当たりの人数が少ないと書いてきた。十分な時間を取っての外来を心掛けていますという自慢半分、速くは診れませんという自嘲半分。でも私の外来進行が遅いのを私一人の責任にされたとしたらちょっと酷だと思う。何と言っても、私は診療介助が無い状態で外来を行っているのである。

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by yamakaw | 2005-04-18 17:27 | 医療関係あれこれ

もしもブッシュが8月6日にエノラ・ゲイ詣でをしたら

私はナガサキに隣接する農村で育ち、原子爆弾に関する教育を他の都道府県(ヒロシマ除く)の子女よりは濃いめに受けた。

核実験が行われたとか原爆展が中止に追い込まれたとかいう報道に接するたび、あいつら原爆を全然反省してやがらねえなと思った。ナガサキのことを米国が謝罪したという話は聞いたことはないが、もし謝っていたとしても、舌の根が乾かぬうちに核実験を繰り返されたりしたら、謝られた気分には全然なれないだろう。何回謝れば気が済むんだとか言われたらなお腹が立つだろう。

別に謝って欲しいとも私は思っていない。原爆は確かに酷い話だったし想起させられたらムカムカするけれど、でもそれはまだ私の父も子供だったころの話だ。いまさら、今の米国のNICUに詰めて赤ちゃんを見守っている米国人新生児科医をとっつかまえて「謝れ」とか要求する気分にはなれない。彼らの原爆の惨禍に関する認識が私よりも甘いことを根拠に私のほうが倫理的優位に立っているとも思えない。結局のところ、酷い話だけれども過ぎた話なのだ。こちらから強いて持ち出す気にはなれない。向こうから蒸し返さなければね。

もともとこっちが売った喧嘩だという事情もある。開戦へと巧妙に追い込まれたという説もあるし、私もおそらくそれが真相だと思う。でもそれを公式に認めてしまうと、祖先を喧嘩っ早いちんぴら扱いにしているような気がする。選択肢の無い状況に追い込まれるというのは決して自慢できるお話ではない。

だけれども、もしも例えば米国大統領が太平洋戦争の勝利記念として、毎年8月6日にスミソニアン航空博物館に展示されている「エノラ・ゲイ」に詣でて、爆撃手の席に座り、朝8時15分きっかりに投下スイッチを入れるというのを、新たな習慣として始めたとする。これはかなり腹が立つだろうと思う。これは私人としてやってることなんだよと言われたとしても納得できないだろう。米国の政治家とか有力メディアだとかがこぞって、大統領が博物館に行って戦没者の冥福を祈るのは国内問題だから日本人があれこれ言うのは内政干渉だとか言い出したとしたら、此奴ら馬鹿扱いと卑怯者扱いのどちらを望んでいるのだろうかと訝しく思うだろう。

むろんブッシュは、ブッシュでさえと言おうか、それをやるほど馬鹿ではないし日米関係を軽く考えたりもしていない。

日本政府は東京大空襲の指揮をとった米空軍の将校に勲章を与えている。自国民を虐殺した敵国軍人に勲章を与えるってのは、彼が戦後どのような手柄を立てていたとしても(実際はそれほど大したことはしてないが)、国際的な標準から見たらかなり珍しい部類の行為だと思う。日本政府のこの論理によるならば、南京に攻め込んだ日本軍の指揮官も中国政府から叙勲があってしかるべきなんだろうが、さすがにこの珍奇な寛容さを見習う国は無いだろうと思う。その寛容さを貫徹するならば、今回中国で日本企業や商店を襲った面々にむしろ記念品くらい送るのが矛盾のない方針ではないか。
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by yamakaw | 2005-04-15 19:14 | 日記

大金があれば何でも買えるんじゃないだろうか

ライブドアの堀江社長の言動に関して、とくに彼の「金で買えないものはない」云々の言葉に関して世間の反感が強いように見受けられます。例えば愛情とか尊敬とかは金で買えないという反論があるようで。

私も以前はそう思ってたんですけども。でも、私が以前に思ってたよりも金で買えるものは多そうだと、今は思っています。きっかけになったのは、ビル・ゲイツ氏が貧しい子供たちの予防接種に770億円相当の寄付をしたという報道に接して、急に彼を尊敬するようになったという経験でした。

金では買えないものがあるんだよという教訓を否定するものではありません。でも、はした金では買えなくても十分な高額なら買えるというものは、意外に多いんじゃないかと思います。人の愛情や尊敬は金では買えないと言われても、770億円でビルゲイツ氏は私の尊敬や愛情を買っちゃいましたよ。いまだに自分のノートパソコンをLinuxに換装せずWindowsXPのままにして、しかも文章を書くのに最近はemacsではなくword使ってますからね。パワーポイントも違法コピーせずちゃんと買ってインストールしましたし。Linux機を使う作業の最中に気分転換したくなったときもXbillなんかで遊ぶのは止めましたし。

愛情や尊敬と言った本当に貴重とされるものを金では買えないとしてしまうと、世間で愛情や尊敬を得ようとする努力が為されなくなるんじゃないかと思います。金にせよ手間にせよ自分が支払えるものでは本当に価値のあるものは購えないと諦めてしまって、結果として、自分が世界に対して貢献しようという意思さえ放棄してしまうような風潮に繋がるんじゃないかと思います。自分を、この世界に貢献できる可能性が無いと卑下して、寄生虫を自認したかのような無責任さで生きていくってのは、あまり魅力的な人生じゃないです。

欧米では一流どころの小児病院は運営予算の何割かが寄付金で賄われてたりします。小児病院のロビーとか目立つところには病院へ寄付した人の名前が金ぴかのプレートに彫刻されて掲示されてたりすると聞き及びます。そのプレートを見て向こうの人は素直に賞賛するのだそうです(その賞賛する風潮が新鮮に感じられたと、留学経験のある人に聞きました)。

寄付を下さった人に対して医療活動の内容をきちんと報告するとも聞きました。ヘボい事をしていると寄付が切り上げられたりするのでしょう。顔の見える寄付者にきちんと対面して報告できなければならないというのは、ろくな監査もないばらまき福祉予算に依存するよりも、余程健全なのかもしれません。多額の寄付が出来るほどのお金持ちってのは府庁や厚生労働省のお役人よりも物事を見る目がだいぶ厳格なのだろうなとも思います。

愛情や尊敬は金では買えないんだという思想の強い地域では、そういう金ぴかのネームプレートに彫り込んだ名前を見ると、成金が良い恰好しやがってとか、売名行為だとか、税金を払いたくないんだろうとか、いろいろ悪く言われそうです。そりゃあむろん税金対策の面もあるでしょうよ。そういう寄付は控除の対象になるんでしょうから。でも成金への悪口は何も生みません。悪口を書き連ねた紙を持って行っても医療機械屋さんは人工呼吸器を売ってくれる訳じゃありません。やっぱりお金を持っていかないと売ってくれないのは医療機械屋さんも製薬会社も普通の店と変わりありません。世の中の構造はそういう風になっていると言う事実は、よほどの世間知らずでもない限りは分かってるはずです。分かってるんなら寄付をする人に悪口を言うのは不当なことです。

まあ、日本では病院への寄付を事実上不可能にするような政策が出来上がってるのですけどね。思いがけなく寄付を頂くことになった病院でのお役所相手の苦労が、医師仲間のMLで語られたことがありました。

時には、こどもの生命とかいった、大変貴重で金では買えないとされるものが、毀損されようとしているのを、はした金程度の金額で救い出すことができちゃったりさえします。たとえば発展途上国でのワクチンとかね(安いですよ。ポリオワクチン一回20円とか)。

吉田神社の境内には神社に寄付をした人の名前が金額順に掲示されています。神様の御利益が金で買えるなら人間の愛情も尊敬も何だって買えるだろうよと私は思います。初詣の賽銭に私と娘や息子が使った金額でポリオワクチン2人分となると、賽銭箱にこの金を入れたらかえって神罰がくだるのじゃないかなと思います。
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by yamakaw | 2005-04-13 15:44 | 医療関係あれこれ

コミュニケーションの双方向性を確保する

保育器の前にいるお母さんやお父さんに対して「これからすくすくと大きくなるのだから前向きに考えなければならない」と強制的な説教をしても反抗を買うだけに留まるのがオチだ。「前向きになったらどうだろうか」と言う提案も受け入れられる可能性は低い。おそらくその提案を得意げに語る人間が考えるよりも桁が3つくらい低い。「心の中では泣いておられるはずだ」と決め撃ちするかのような推量に「よくぞ分かって下さいました」と感謝されることもなさそうである。遠距離で無言の視線に籠もる「他人のことは分からないから何も言えません」という姿勢も棘となって刺さる。

これらに共通する欠陥とはなにか。

共通するのは言葉の内容ではなく、相手に語らせないために自分だけが饒舌になる態度であろう。コミュニケーションの双方向性を否定する態度ではないかと思う。相手を気遣うようでいて、実は相手のネガティブな心情に接する不愉快さを避けるのが主眼であるように思える。それはあたかも、柔道で相手の構えを全く崩さずに力任せの技をかけるかのような、優雅さに欠けるばかりか、技をかける方もかけられる方も危険でさえあるような行為である。

傾聴することが大事だと言い切って結論としていては月並みなような気がする。この態度の危険さにみんな気がついてるからNICUに臨床心理士が入ってカウンセリングするようになってきてるのだろうけれども、傾聴は傾聴の専門家に任せておこうやってのはちょっと違うような気がする。

コミュニケーションはそれ自体が自己目的化するものだと思う。蛾が光に集まるようにホモ・サピエンスはコミュニケーションを生得的に志向しているのではなかろうか。コミュニケーション回路が通じていると感じられるときの快さは種族的な深みから湧き上がってくるものではないか。逆に保育器の前に座っていてもコミュニケーション回路が自分から他人方向へはやたら流れが悪いと感じられるとき、その感触から生じる困惑とか絶望とかは、生命倫理とか人権とか人情譚で言語化されるような理性の地殻にとどまるものではなく、もっともっと深くの、動物的な、精神の地核に端を発するものではないかと思う。

この「通じている状態の快さ」を全員が念頭に置いてケアしても良いのじゃないかと思う。案外と、交わされる言葉の内容はどうだっていいことなのかも知れない。「通じているぞ」という実感を得て頂くのは交わされる言葉の内容よりももっと非言語的・身体的な水準のやりとりに依存しているのかもしれない。何を言ったらよいか分からんから敬遠するというのではなく、取り敢えず回線を開くというだけでも、互いがかなり深い快感を得られるということを念頭に置くべきなのだ。その快感は人間の根源的に深い水準から発せられるもので、質的にも強度的にも極めて重大なものであると言うことも。これを特定の専門職にだけ任せておくのは非効率に過ぎる。ケアに当たる者の全員が回線を双方向に開いておくのが、最大限の効率を達成する道だと思う。


ringさまのコメントに触発されたものです。
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by yamakaw | 2005-04-09 12:23 | 新生児

王様の夢占い

旧約聖書にあるお話。メソポタミアだったかの王様が配下の占い師を呼び集めて命じるには「俺の夢を占え」とのこと。占い師たちが「どのような夢でしたか」と質問しても、王様は教えない。内容を教えない夢の、内容を割り出した上で吉凶を占えという命令である。そんなこと不可能ですと占い師たちは答え、王様は怒って彼らを皆殺しにする。

古代の王様がいくら暴君だからってこれは理不尽だと思う。でも最近になって思うのは、現代でも似たような理不尽を私たちはけっこう人に突きつけたり突きつけられたりしてるんじゃないかなと言うことである。自分達が何を要求しているかを具体的に明らかにしないまま、あるいは自分でも明瞭に言語化できないままで、相手が自分の要求を満たしてくれることを期待し、意に沿わない対応には相手を抹殺せんばかりに怒る。突然呼び出されて理不尽な命令を突きつけられる占い師としてはたまったものじゃないし、それで意に沿わないからってその場で殺されてしまうのはあんまりだと思う。でも医者やってるとこの占い師たちみたいな立場に置かれることは結構よくあることのような気が最近してきた。いや、医者なんてまだマシな方かも知れない。客商売しててお客さんのクレームに対応する人なんてみんなメソポタミアの占い師みたいなものかもしれない。

この王様は自分の夢を本当に記憶していたのだろうか。夢なんて吉凶の印象しか残らず具体的内容は忘れてしまってることが私はよくあるのだが。この話の続きでは当時メソポタミアに虜囚になっていたユダヤ人預言者が、王様の夢を言い当て、吉凶も占ってみせるのだが、王様はこの預言者が夢の内容を言い当てるまさにその瞬間まで、自分でも自分の夢の内容が分かってなかったんじゃないかとも、疑ってみる。

私たちが他人に突きつける要求も案外とこれに似たものかもしれない。要求された人からの回答に接してはじめて「そうそう俺の言いたかったのはそれなんだよ」と膝を打つことが、案外と多いのかも知れない。ひょっとしたら、要求した時点では自分の頭の中にはそんな内容は無かったと十分自覚できるけど、でも相手の回答に接してみたら自分の真意に自分自身よりも相手のほうが肉薄していたということを認めざるを得ない、とか。それはそれであり得る話だと思う。コミュニケーションを通して理解が深まるメカニズムにはそういう機構もあるはずだと思う。

メソポタミアの王様と占い師たちのコミュニケーションも、実り多いものとなり得たかもしれないのだ。王様が苛立って占い師たちを皆殺しにさえしなければ。
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by yamakaw | 2005-04-08 13:11 | 医療関係あれこれ

前の先生では治らなかったので

病院小児科の外来に出ていると「近所の診療所を受診したけれど治らないから・・・」云々の受診がよくある。普段は見ない顔だなと思ったら大抵はそう仰る。その先生の処方の内容とか一応は伺っておくが、その先生で治らないという問題点には極力触れないでおく。

聴診器を当てながら、前の先生はたぶん自分の処方で治ったと思ってるんだろうなと思う。小児科では成人と違って病気がたいがい治るから(たぶんにそれは医者の手柄ではなく小児には自然治癒する病気が多いというだけだけれど)、受診が途絶えたらそれは治ったのだと解釈することが多いからだ。遺憾ながらそれは勘違いですよ先生。後始末させていただいてます。

経過が親御さんのご期待に添えないのは前の先生の処方が足りないためではない。むしろ私は前の先生の処方より減らす方がよほど多い。例えばウイルス性胃腸炎の1歳児に対してセルテクト・塩酸コデイン・ロペミン・ラックビー・タンナルビン・アドソルビン・ホスミシンとか処方されてると(プリンペランはさらに他の医者で処方済みであった)、この大量の粉末を内服できる子の胃腸はそんなに弱ってないんじゃないかなとか思う。

処方を一気にラックビー1剤まで減らして(本当はラックビーすら不要なんじゃないかなと思うこともあるけど)、そのかわり胃腸炎の一般的経過を説明し、次の予約をとる。予約までのうちにどうなったら予約外受診かを説明する。外来で治らなければ入院を勧める。自分では治せないと思ったら匙を投げず、治せそうな医療機関へ紹介状を書く。自分の診療では治ってないのに治せたような勘違いをするのは厭なものだと思う。そんな勘違いはできるだけ避けたいと思う。避けられるように網を張る。それも責任のうちだと思う。

たぶんに、前の先生に足りなかったのは時間と説明なのだ。どんな処方も効果を発揮するためにはそれなりの時間が必要である。朝から受診して昼に受け取った薬を昼食後に飲んで夕方まだ熱が下がらないからと藪医者扱いされてはさすがに酷だと思う。だけどそれなら親御さんにどれくらいの時間経過で薬が効いてくるのかの予測を説明するのが本筋だと思う。ありったけの薬を絨毯爆撃みたいに子どもの身体に叩き込んで短期決戦をはかるのは小児科一般外来にはあまりに非効率だ。説明に5分かけるより30秒で処方箋に薬を数品目よけいに書き足すほうが外来の流れは速いのだろうが、結果として患者さんに見限られる羽目になっている。けっして長期的には繁盛する経営戦略ではなさそうに思える。

私の外来からも、○○病院にかかったけれど治らないのでと訴えて、例えば京都に二つある日赤のどちらかとか、同じく二つある大学病院とか、市立病院とか、かかってる患者さんがけっこうあるんだろうなと思う。幸いに次の病気の時に受診いただけたら、カルテの以前の記載をみて、結末の不明確な経過があれば、それとなく聞いてみるようにしている。あっさりと、日赤に数日間入院してましたと教えて下さる親御さんもある。平静を装ってそうですかと拝聴しつつ、内心かなり恥じ入る。当院での職務の本筋はNICUなのだからと自分に言い訳したりもする。

残念ながら、今の私のやりかたでは前の先生の勘違いは是正できない。たぶん、治った時点で「これこれ行って治癒を確認しました」という診療情報提供書を前医に送っておくと善いのだろうけれど、さすがにそこまでの暇はない。

でもたぶんそれをしなければならないのだろう。勘違いを放置しては地域の小児科医療のレベルが上がらないのである。前医を見限ってきた患者さんの肺炎を黙って入院加療していては、発熱患者全員にフロモックスを処方しておけばよいのだという前医の勘違いを是正できないのである。
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by yamakaw | 2005-04-07 22:28 | 日記