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こどものおいしゃさん日記 うしろすがたのしぐれてゆくか

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カテゴリ:日記( 383 )

属人思考との対峙

大学で研修してみて、身に染みついた属人思考にほとほと嫌気がさした。治療の上手くいくいかないをいちいち自分の資質の良し悪しに直結して考えてしまう思考の癖。だから治療方針に関しての議論もいちいち自分への攻撃だと思ってしまうし、誰かが自分の患者に何か手を貸してくれても、自分の至らなさを指摘されたような気がしてしまうし。ありがとうございますと言えばいいだけのときに、色々と言い訳をしてしまう。

同僚にそういう態度で仕事をする人がいるとずいぶん鬱陶しいだろうと思う。

ちょうどこの春、研修を始めるあたりでこの本を読んで属人思考という観点を知って、自分の姿を明瞭な言葉で言い当てられたように思った。

権威主義の正体 PHP新書 330

岡本 浩一 / PHP研究所




それはそうと、いらない広告が入らないのが良いところとおもってexciteのブログを利用してきたんだが、そのexciteブログにもとうとう来月から広告が入るらしいですな。それなら凡百の他ブログサービスとあんまり変わらなくなるなあ。他所を当たるかな。
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by yamakaw | 2010-06-30 21:05 | 日記

研修はあと1ヶ月

研修は来月末までの、残すところあと1ヶ月となった。ツールが終わる頃には古巣へもどることになる。

ことここに至ってこんなこと言うのもアレなのは分かっているつもりだが、いまだに大学に馴染んだ気がしない。下っ端仕事をやると言いながら、実のところはよく働く若手におんぶに抱っこで面倒なことをぜんぶやってもらってるからかもしれない。仕事って実際にやらないと憶えられないものではある。

そもそも、十数年がところ好き勝手やってきて自分の意のままに動くようになったNICUを出てきたのだから、古巣での自在さを求めるのには、3ヶ月でもやはり短かすぎる。

5年目の女医さんに限らず、この期間中にも大学NICUには次から次に短期研修の若手がやってきた。自院での数年分の入れ替わりを3ヶ月のうちに経験した。やはりこの大学は上り調子なんだろうと思う。

他所様に居候している身で、世間様に向かってあんまり勝手なことを述べ立てるのもなんだしという気がして、ブログの更新もしばらく怠っていたが、そろそろ研修のまとめくらい書かせていただいても良い時期かと思う。ということで、しばらく研修のまとめを書きます。
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by yamakaw | 2010-06-29 12:53 | 日記

研修

自施設のマンパワーが人並み程度にはなったところで、かねてよりの懸案であった新生児研修のために大学病院へ通うことにした。別に引っ越すでもなく、自施設ちかくの自宅から自転車で通っている。あこがれの自転車通勤。ジテツウ。自施設だと自転車よりも歩いた方が早いくらい近いので。

そんなご近所に二つもNICUがあってどうするんだという突っ込みも全国からあるだろうが、しかも大学病院は賀茂川を挟んで二つあるので実は三つのNICUがご近所なのだが、じっさいに通ってみると患者層がずいぶん違う。まるで無駄ではなかったんだなと認識を新たにしている。むろん面食らっている。小児外科とか心臓血管外科とか、新生児科・小児内科だけでは収まらない子ばかり。なにかと勝手が違うなと思いつつ、5年目の女医さんといっしょに下っ端仕事をしている。まあ、それはそれで楽しいんだが。

他からあれこれ呼ばれず一日NICUに居ていい生活なんて、楽しくないわけがないじゃないか。

全国広いとはいえ、いちどは一施設の部長を名乗った医者が、その肩書きのままで研修をしているなどという事態はそうそうないだろう。国内でもいちばん薹がたった研修医ではなかろうかと思う。最近の発達心理学では人間は一生発達し続けるものらしいから、それはそれでよかろうと思う。
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by yamakaw | 2010-04-13 19:58 | 日記

混み合うNICUで

昨日は極低出生体重児の出生あり(当然入院)未明に呼吸障害の早産児、午前中に低出生体重の双胎。保育器も人工呼吸器もほぼ全機稼働している。ほぼ、というのは突発的な入院(たとえば胎盤早期剥離とか)あるいは機器の故障にそなえて1台は予備を置いているからだが。

その予備を使い切るかどうかがいつも胃痛の種である。ちなみに明日は他院で手術を終えて帰ってくる予定の子がいて、その子が帰ってきて残り1台ずつの保育器や人工呼吸器を使い始めたらいよいよ当院は残数0となる。突発的な分娩時仮死などあったら、当座はもちろん蘇生するとして、数時間以内に他院を探さなければならなくなる。かなり追い込まれた状況ではある。それは何とか避けたいと思って、身勝手を承知で帰院の延期ができないか相談してはみたのだが、この子が明日出て行くことを見越してあれこれの計画を立てているからと、延期は断られてしまった。

しかしそれでも今夜のうちは予備があるといえば、無いわけではないのだ。各施設に、取り置きの空床はたいてい存在するはずなのだ。その取り置き以外に空きがあれば、施設間でやりとりする空床状況表にはじめて公示される。そのような臍繰り的な、とっておきの1床はたいがいあるものだ。現状でそれを確保しておくのは身勝手でも怠慢でもないと私は思う。リスク管理と言ってほしい。

ただ、京都のように大都市の割に大きな施設がなくて、中小施設が乱立している土地では、各施設がそのような臍繰りをいちいち確保していると、総計ではずいぶん無駄が大きいと思う。NICU認可病床は京都市内に私が認知している限り総計24床存在する(他に6床が工事中で休んでいる)。この24床が一つの施設にまとまって存在するとしたら、臍繰りも一施設分で済む。

この臍繰りを思い切って吐くことができるか、それはどれくらい他院を頼れるかということの裏返しなのだが、お互いに囲い込みを強化しあい始めたら、どうしたって臍繰りは死守しなければならなくなる。セーフティネットが機能不全な社会での経済活動の常だ。しかし明日からの当院のようにいよいよ立錐の余地すらなくなった場合に、それでも急に発生するNICU入院を近隣で受け止めていただけるなら、それなら臍繰りなどと貧乏くさいことを言わずに、手持ちのリソースをすべて空床として世間に解放できるかも知れない。

臍繰り云々の裏話はあれ、うちは小児外科も心臓血管外科もない、小児内科と眼科だけのNICUだが、とにかくぎりぎりまで空床を開けろというポリシーである。うちが空床を開けることで、近隣も堅い財布のひもが緩むかも知れない。とにかくあそこは開いているという安心感を、京都市内の周産期施設にはできるだけ持っていただきたいと願う。
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by yamakaw | 2010-03-18 19:09 | 日記

連載第1回の永劫回帰

定時で帰ろうかと思っていたら、医療安全の講習会で職員全員参加との放送が入ったので居残り。医療安全の講習会で居残った職員に残業手当を出すようになれば、うちの病院上層部の医療安全に関する覚悟についてちょこっとは見直しても良いと思ってるんだが。

システム工学の人が、カイゼンとかISOなんとかとかで医療の質を高める云々と語っていった。どっかで聞いたようなことばっかりだった。もう10年の上から同じ病院に勤めていると、同じような企画の講習会を延々聞き直させられることになる。

それはちょうど「ドラえもん」の連載第1回を延々と繰り返し読まされているような感覚だ。連載の2回目も3回目も、机の引き出しからドラえもんが初登場して、のび太の悲惨な将来と、それを改変する可能性について語る。なるほど次回からのび太の将来を変える活躍が読めるんだろうと期待したら、あろうことか次回もまたドラえもんが「初登場」してのび太の悲惨な将来とそれを改変する可能性について語るのだ。前回は青いドラえもん、今回は赤いドラえもん、次回はたぶん犬型のドラえもん、その次は四次元ポケットが背中についたドラえもん。繰り返し繰り返し。

おかしいなと思ってよく読むと、最終ページの枠外に「のび太の将来は変わるのだろうか。藤子不二雄先生の次回作にご期待ください。」とか書き込んであるんだ。講演後の担当者が挨拶して「今日はたいへんよい勉強になりました」云々と言うのはそういう意味だろ? 毎回飽きもせず。
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by yamakaw | 2010-03-17 23:40 | 日記

判断に疲れる

日曜日の午前9時に、新生児搬送があるといって呼び出し。土曜からの当直明けの医師が超低出生体重児をつれて帰ってきた。それきり日曜はNICUですごし、かなり重症で帰るに帰れず泊まり込み、多少落ち着いたかなと思いながら月曜はすでに決まっていた当直で泊まり、火曜の午前中までNICUに居た。火曜の午後は聾学校へ行って気管切開の講義を2年ぶりに行って、質疑応答の雨あられを受けて帰宅。その後に他児の病状説明で夜にまた出勤。

こういうむちゃくちゃな日程で仕事するのは最近マンパワーが増えてからは久しぶりのことではあった。とくに体力仕事をしたわけでもなく、たとえば超低出生体重児の入院時処置(中心静脈確保とか)は若手が行ったし、私はひたすら指示出しばかりだった。おそらく船長とか艦長とか言われる人々はこういう仕事の仕方になるんだろうと思った。しかしひたすら判断を求められ続けながらNICUで52時間、その後に講義と質疑応答1時間ちょっと、それから病状説明で1時間弱。そうそう楽なことではなかった。

帰宅したらもう何もする気が起きなかった。飯と風呂をどっちにするかと妻に聞かれるのさえ物憂かった。もうすぐご飯は炊きあがる、風呂もバス乾燥の洗濯物をどけて沸かしなおせばよいのだけど、とか状況説明を受けても、どっちという選択をするのがつらかった。なんでこんな落ち込んでるんだろうと考えて、ああなるほど「判断」に疲れてるんだと気がついた。

でも同じことを俺らはNICUでやってるよねとも思った。超低出生体重児の入院受けで、今はリスク管理と称して人工呼吸の合併症とか偶発事故とか、カテーテル感染の危険とか抜去困難のリスクとか、一連の集中治療手技のことをお話ししろというのが公的なお達しだが、さてさて我が子が超低出生体重児として生まれただけでストレスフルなときに、人工呼吸には計画外抜管とか気胸とか起こりえますがよろしゅうございますかなどと聞かれて、聞かれた方としてはどうすりゃいいんだ? 人工呼吸を止めるというのはすなわちこの子を殺すということになる。選択肢としてはとりようがない。合併症の危険は承知しました、極力危険の無いようによろしくご高診くださいとしかもうしあげようがない。ストレスフルな状況にさらに判断のストレスをかけているのが問題の第一。しかも、選択肢がけっきょくあるようでない、医師が提示する模範解答と違うことを言えば医療ネグレクトと言われかねない、そういう「答えが質問側が想定した唯一の模範解答以外にあり得ない」質問ってのを無理矢理答えさせるのは、一種のハラスメントではないかと思う。それが問題の第2。

そういうことを現場に強いてそれがリスク管理か?君らが用意しろと言う新生児集中治療のさまざまな危険を書き並べた文書ってのはほんとうに現場からさまざまのトラブルを払拭するのに役に立つことなのか?と思ったりする。まあうちの上層部はいろいろ他に忙しいことがあるらしくてあんまりそういうことを言わないけど、他所の大きい施設でそういう書類が上層部から降ってきたり、あるいは自分でそういうのを作るのが好きな先生が居たりして、辺境から見てると、なんだかなあと思うんだ。

大変なときってのは飯と風呂とどっちが先?と聞かれるだけでも大変なのだよ。まだうちの妻は、自分が飯が先と思ってるときに亭主が風呂だと言い出してもなんだかんだ言わない人だからいいけど。

おおらかすぎるのも考えもので、「判断をさせてくれるなよ、判断って奴に疲れたんだ」と言ったら、「ふーん、でお風呂が先なの?」と問い返された。へなへな。
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by yamakaw | 2010-03-10 15:26 | 日記

OFFなのに雨

今日は当直でも待機番でもなく、一日自由に使える日なのに雨。

ロードを買って以来、クロスバイクは主に図書館とか大学とかへ行くときの街乗り用になっているのだが、今日は久々に手入れをする。チェーンを洗って油をさすだけのつもりだったのだが、よくみればディレイラーもスプロケットもブレーキも泥だらけだったのでけっきょく大掃除になった。ワコーズのブレーキパーツクリーナーを吹き付けてはブラシでこすり、ウエスで拭き取る。今度晴れたら図書館へ行くのが楽しみ。

娘の友達があそびに来ていた。昨夜はそれとなく、明日天気になったらいいねとか言ってたが、たぶん自転車に乗ってどっか行っててくれということなんだろうなと思った。娘にとっても今日の雨はうっとうしい雨だった模様。来た友達はいつもきちんと挨拶のできる子で、こういう子もいるのになんで最近の若い子は云々と腐されなければならないのだろうと思う。

昨夜は古田織部に関するNHKの番組を観た。NICUも茶室のように、すみずみまで配慮を巡らして、五感の全てにつくして赤ちゃんを迎えるような整え方ができないかなと思った。
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by yamakaw | 2010-02-11 21:59 | 日記

自分の診療スタイルが自分で分かるかどうか

むかしから自分の声が嫌いで、自分の声の録音はまともに聞けない。でもそんなことを言っていては良くないんじゃないかと、うすうす思っている。いちど自分が外来診療とか病状説明とかしているところを録音して自分で聞いてみるというのはどうだろうかと思う。客観的に自分の芸風を眺めるといろいろと悟ることがあろうと思う。こんなふうにしゃべっていたのかと愕然とすることになりそうな気がする。

怖くてなかなかできないけど。

狷介な性格をしているので他人のアラはことさら目につく。隣のブースから漏れ伝わってくる問答を聴いてて、質問に答える口調がいちいち相手をたしなめるような口調になっている医者が意外に多い。そんな答え方をしたら質問したお母さんが質問したことを恥じるじゃないかと思ったりする。そもそも答えになってないことさえある。「何かあったらまた来てください」「どんなときでしょうか」「なーにかあったらきてください」・・・そりゃアクセント変えただけじゃないかよと思う。

俺もあんなふうじゃないかねと怖くなる。怖くはなるが録音機を持ち込むのはなお怖い。
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by yamakaw | 2009-11-25 23:45 | 日記

まだまだ流行は続く

今日は午前中NICU担当で、午後から時間外外来担当。

外来中に救急車の受け入れ要請があり、インフルエンザで発熱・けいれんした後の意識障害ということで、そりゃ脳症だと思ってとりあえず引き受ける。救命救急センターへ直行してもらうという選択肢もちょっとは考えたが、気道確保なりとも急いでしておけば良かったなどという超緊急のこともあるかもしれんし。なんでもかんでも救命救急へ送っていてはセンターがパンクするかもしれんし。問診中の患者さんには断りを入れて待っていただくこととする。救急車はこっちに向かって走っているから丁寧に説明する暇がない。加えて脳症だと思ってるからこっちの顔も引きつっている。こういう状況で患者さんに納得を頂けるほど卓越したコミュニケーション能力はもとより無い。どう見ても納得いただいていないなこれはと思いつつ、明日の新型インフルエンザワクチン接種第一弾(とうぜんみんな重症の基礎疾患を持つ子ばかり)の準備に追われていた医師に、なかば強要するように外来を替わっていただく。

午後はワクチン外来とか予約外来をしていたり、当直明けの医師を午前一杯で帰らせたりしていて基本的に人手が足りない。午前中しか一般外来の受付をしていないのはそれなりの事情があるのだが、それでもお出でになる人は診ることにしているので時間外外来の担当者をひとり立てている。救急車も診なければならないから時間外外来担当というより救急担当である。

意識障害の子に一連の検査を済ませる。脳症だという確証は得られなかったが、意識障害の様子がどうにも今までの経験からして腑に落ちず、高次病院に搬送することにした。熱性痙攣後の睡眠なら5~6時間で目が覚めるので待つという手もあったが、それで目が覚めなかったら脳症の子を手をこまねいて5~6時間ながめていただけだったというそしりを免れない。

送り届けて帰ってきて、病棟で残務の始末をする。ちょうど院長が病棟にいたので話をする。院長曰く、スペイン風邪も患者数の多寡の波を繰り返しながら2年ほど流行が続いたという。多少外来の受診者数が減ったような気がして流行もこれで止むかななどという甘いことを考えたことを恥じる。連休は一日の小児科受診者数が120とか90とかでエンドレス外来だったとのこと。
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by yamakaw | 2009-11-24 20:32 | 日記

ひさびさにロードに乗った

久々の晴れた休日であった。昼下がりからロードを取り出して、下鴨・宝ヶ池から岩倉の近距離でぐるぐる走ってみた。

このところ、当直でもオンコールでもない休日に限って雨に降られたので、なんとなくロードに乗っていなかった。日が暮れてから図書館や書店に行くときにはクロスバイクを使うし。身体がなまっているのはひしひしと感じていた。なので今日は北山へは行かないことにした。八瀬大原や市原・静原へも行かない。鍛えてる人にはこの辺は山とは言わないんだろうけど。

骨盤をたてて肩胛骨を開いて、肘を外転させないようにして、大腿の内側がサドルをこするような感じで内股気味にして踏み込みと引き上げを対称に意識して、ハンドルに体重をかけず手はブラケットに置くだけにして、云々のあれこれが、すこしずつ、分かったような気がした。

どれか一つじゃダメなんだと思った。あれこれのコツがすべて絡まり合って、すべてが影響し合うのだと思った。

ちなみに骨盤を立てて肩胛骨を開いてという姿勢の取り方を私に初めて教えてくれたのは、エンゾ早川氏の著書ではなく、当院の理学療法士であった。むろん自転車の乗り方についてではなく、保育器内の未熟児達の姿勢の取り方についてであった。理想的なケアのもとで安定した未熟児の背中は、一流のロードバイク乗りの背中とよくにたカーブを描いている。ともに心肺機能の効率を極限まで追求しなければならん人たちだから、自然と似てくるんだろうと思う。
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by yamakaw | 2009-11-23 17:56 | 日記